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DONNEES LIVRAISON
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Rue + N° de maison (livraison) *
Code postal + localité (livraison) *
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DONNEES FACTURATION
Nom de la pratique *
Rue + N° de maison *
Code postal + localité *
N° TVA *
Adresse e-mail pour facturation *
N° portable *
N° de téléphone
2ième adresse e-mail (facultatif)

DONNEES SUPPLEMENTAIRES
Etiquettes code-barres *
Nom du programme de gestion de cabinet
Promotions par mail *
Type de pratique (choix multiple possible)



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